《作者簡介》陳恩加 肌張力異常訓練師/ 北藝大音樂系兼任助理教授
陳恩加是台灣出生的小提琴演奏博士，也是目前亞洲唯一的肌張力異常訓練師。她師承肌張力異常權威法里亞斯博士，且是首位取得法里亞斯技巧認證的訓練師，同時也是肌張力異常專書《無限》的中文譯者。
承上一篇文章『鋼琴家的酷刑—談手指獨立性（一）』，本文將從手指的肌肉結構和神經支配繼續探討。
手指獨立性對於從小就學音樂的我來說絲毫不陌生，一直以來我都以為是手指獨立性讓我的手能靈巧地在樂器上移動；然而，真正體驗到手指獨立性的侷限，則是在我自己認識肌張力異常之後。
手指不自主的向內捲曲是手部肌張力異常最常見的症狀，這樣的症狀如果發生在演奏者身上，即便只有一個手指受影響，都會全面性地影響到其他手指的運作。舉例來說，如果一位小提琴家按弦的左手無名指向內捲曲，他在演奏時就很難適當地將小指放到弦上，因為無名指的收縮會連帶將小指一直拉離原先的軌道；又或是一位吉他演奏者撥弦的右手小指向內捲曲，儘管吉他的右手幾乎不會用到小指來彈奏，但由於小指持續收縮而導致無名指無法正常的撥奏。我曾經看過天生只有四個手指的演奏者依然能靈巧地演奏樂器，但為什麼患有肌張力異常的演奏家會因為一個手指過度收縮而完全無法演奏呢?
事實上，肌張力異常影響的並不是單一手指，而是手部的抓握功能。剛出生的嬰兒就已經具備手部抓握的能力，這種手部抓握反射是與生俱來的，完全不需要透過學習；它會隨著成長逐漸退去，當大腦皮質發展更成熟時，就能『抑制』與生俱來的原始反射，進而發展出更精細的手部功能。換句話說，人類手部功能的發展是先取得所有手指和手掌之間的平衡，然後再發展個別手指的精細動作。
手部的抓握功能可謂是生存必須，沒有抓握功能就無法形成一個有力的拳頭，也無法用手盛水來喝。抓握功能牽涉到的不只是手指，還包含手掌，也就是說手指和手掌之間會以某種特定的姿勢結合，舉例來說，拿一張薄薄的紙和握住滑鼠的的抓握方式就截然不同，前者手掌必須內收、手指伸直，後者手掌較為打開、手指則是呈現微彎曲的狀態。抓握功能在樂器演奏尤為重要，儘管每種樂器都有不同的拿法或手型，但仍都需要以抓握功能為根基，因為唯有以最小的力氣來握住樂器或是維持手部的形狀，才能讓手指靈活的抬動。
談到抓握功能，就必須先提及兩個關鍵角色：大姆指和小指。大拇指毫無疑問是手部的靈魂人物，由於它的肌肉結構與其他手指不同，控制系統也更為獨立，因此可以做出彎曲（Flexion）、伸展（Extension）、內收（Adduction）、外展（Abduction）和對掌（opposition， 大姆指與其他四指對碰）的動作 ，這樣複雜的肌肉結構成為人類靈活抓握和精細動作的基石。小指經常被誤認為是最弱的手指（因為肌肉比較小），但事實上它非常的重要，由於小指在掌指關節（MCP joint, 最靠近手掌的關節）的活動度遠大於中指和食指，搭配手掌向內凹的結構，就能輕易地改變手部的形狀，在拳頭和不同類型的抓握間自由轉換。
大姆指和小指就好像是圓規的兩個腳，它們共同勾勒出一個範圍，好讓其他手指能在這個範圍中自由地變換各種姿勢。它們同時也是維持手部平衡的重要關鍵，舉例來說，當弦樂演奏者在按弦或管樂演奏者在按鍵時，如果完全不使用大拇指，其他手指就會比較無力，換句話說，大拇指在無形中提供了一種相對的壓力，讓其他手指變為更有力和靈活；然而，假如食指和大拇指非常用力的捏住樂器，小指就必須增強力氣才能維持整個手部的平衡，否則整個手就很容易被帶到手臂翻轉的位置。因此，適當的抓握功能需要仰賴大姆指和小指之間恰如其分的平衡，才能讓手部執行各種類型的精細動作。
在取得平衡後，接著就要談到個別手指的獨立性了。誠如前面所提，在所有手指中獨立性最高的就是大拇指，除了大拇指以外，其他四個手指的獨立性也各有不同。由於手指本身沒有肌肉，動作的執行得要靠前臂和手的肌肉去拉動手指的肌鍵才能活動。我們先來觀察手指的伸肌腱（extensor tendons），從右圖中可以看到四個手指的伸肌腱其實是相連的，但食指和小指各有較為獨立的肌腱，而無名指和中指的伸肌腱卻是相互牽制的，這正是無名指和中指獨立性較差的主要原因。手指的屈曲主要仰賴屈指深肌（flexor digitorum profundus）和屈指淺肌（flexor digitorum superficialis），屈指深肌的主要功能為彎曲遠端指間關節（DIP），屈指淺肌則是彎曲近端指間關節（PIP）和掌指關節。由於屈肌腱同樣也有一些部分是相連的，屈指深肌的相連較多，而屈指淺肌則相對獨立，因此當其中一條肌肉收縮，就會引起其他肌肉的被動動作。
既然無名指和中指的肌腱都是相互牽制，為何無名指的獨立性又遠低於中指呢? 答案不在肌肉結構，而是在神經支配。手部的神經主要是由正中神經（median nerve）和尺神經（ulnar nerve）支配，橈神經（radial nerve）僅負責支配手背的部分區塊。我們從下圖中可以觀察到，無名指無論在手掌側或是背側都不是由單一神經支配，手掌側是由尺神經、正中神經共同支配，而背側則是由三個神經共同支配。如此複雜的神經支配再加上肌肉結構之間的相互牽制，使得無名指成為獨立性最差的手指，必須借助中指或小指的力氣才能將手指抬高。反觀小指，雖然它的肌肉在所有手指中是最小的，但因為它的神經支配單獨由尺神經支配，再加上肌肉結構相對獨立，因此其獨立性反而較高。
從抓握功能、手部平衡，一路談到手指的獨立性，讓我們回到最初的問題：為什麼患有肌張力異常的演奏家會因為一個手指過度收縮而完全無法演奏呢? 我認為那是因為在神經支配、肌肉結構等各種因素交互影響之下，手指並不可能達成真正的獨立。無論是從骨骼肌肉結構或生物力學的角度，手部都可以說是人體中最複雜和最精細的部位，影響手指獨立性的參數並非只有肌肉大小，而是包含生理上的肌肉結構，以及我們的大腦。少了大腦適切的指令，動作就無法精準的完成，而這正是肌張力異常的病灶所在。
